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湿疹全身皮疹伴瘙痒以司天升明汤获神效,黄连

文章作者:黄大仙二四六精准资料 上传时间:2019-10-29

2016年4月28日,《学术与临床》版面上刊登笔者拙文《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》,此笔者初学五运六气,首以运气辨治疮疡,赖司天方以收全功。后来临证每遇此病证,一概如法炮制,悉数应手辄痊。但仲秋以来,再遇此类病案,仍予黄连茯苓汤,却投之罔效,甚则不轻反重。暗忖莫非又此一时,彼一时乎?转以司天升明汤,又获神效。今再择两案,以飨同道。病案一赵某,男,4岁,于 2016年9月26日初诊。患儿全身皮疹伴瘙痒半月余。此患正是前述拙文中病案二之范例。该患儿自2013年9月起全身湿疹,曾多方求治无效,今年2月19日首诊未效后,改用黄连茯苓汤获效。半年多来,该儿安然无恙,体质有增,甚至进食某些海鲜发物亦无妨碍。不料10余天前,或因进食某国外食品,引起全身皮疹复发,瘙痒剧烈。刻诊:患儿面色尚红润,皮疹瘙痒剧烈,夜间尤重,搔抓无法入睡,一如以往。与半年之前不同之处,唯之前皮疹以四肢多发,指趾尤重,皮疹细小,出脓出水较重。而此次发作,皮疹以躯干部为主,胸腹最为明显,皮疹融合大片,边界清楚,但高出皮肤不甚突出,有溃破起皮,流水不明显。舌质红,苔黄厚腻,脉数有力。半年前该患儿得黄连茯苓汤痊愈,今同人同病,自不假思索,仍投之以黄连茯苓汤。处方:川黄连6克,赤茯苓9克,麦门冬9克,车前子9克,细通草6克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,炒苍术6克,广藿香6克,薏苡仁15克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。二诊(2016年9月30日):患儿皮疹及瘙痒几无改观,甚有加重趋向,门诊即见不忍瘙痒,撩衣搔抓不停。舌红,苔仍黄厚腻,舌中后部尤显,脉数。细察患儿,再审上方,未觉有何不妥,一时顿陷踌躇。半年之前,该患儿用黄连茯苓汤可谓神效,奈何今之5剂却不见些许效果。问及是否饮食未克禁忌,家长直呼不敢半点差池。若非此,岂病势迅猛,药效短时难达?又或药味加减不当,致七情不和,弄巧成拙?还是君药黄连用量减少之故?既难定论,不妨按兵,沿用原方,遂将半年前之原方照录,以冀再奏神功。处方:川黄连9克,赤茯苓10克,麦门冬10克,车前子9克,细通草9克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,生麦芽9克,春砂仁6克,薏苡仁15克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。三诊(2016年10月6日):闻患儿家长哭诉,孩子皮疹愈发严重,夜间成宿搔抓无法入睡,父母一旁心痛流泪不能成眠,只恨不能代受。央求医者更用激素,以图暂减其苦,急迫之情,语无伦次。笔者虑及患儿2月份首诊之前湿疹严重时,有多次住院应用激素史,问题未能解决,而患儿体质受影响明显。半年多来,患儿体质稍见改善,倘又用激素戕伐,无异饮鸩止渴。病家已六神无主,医生岂能自乱阵脚。然黄连茯苓汤已服10剂,仍毫无起色,亦当另思良策。忽然想起顾植山教授年初分析今年运气时谈到,上半年司天少阳相火被丙年太过的水运所遏,寒甚火郁,黄连茯苓汤应用机会较多;下半年少阳相火会待时而发,出现相火郁发时,针对少阳相火的升明汤会有较多应用机会。遂试以升明汤加味。处方:紫檀木9克,炒车前9克,青皮9克,清半夏9克, 白残花9克,生熟枣仁各20克,生甘草9克,五味子9克,炒苍术9克, 薏苡仁15克,生姜片3克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。四诊(2016年10月13日):只见患儿家长喜笑颜开,主动掀儿内衣,指示皮疹几已褪尽,肤红明显浅淡,近乎常色,瘙痒明显减轻,新疹未有再生。舌红转淡,苔转薄黄,中后仍较黄腻,脉小数。药既中的,理当击鼓再进,守方续服5剂。五诊(2016年10月22日):患儿诸症益趋向好,腹背疹痒已安,仅余肩腿一隅尚存。既获良效,方用不繁,去所加之苍术、薏苡仁、五味子,以升明汤原方再服5剂收功。病案二王某,女,6岁半,于2016年9月23日初诊。反复皮疹伴瘙痒两年余。家长忆诉患儿自2014年4月始,初起额头出现红疹瘙痒,流水溃烂,继而累及面颊与颈部,未几蔓延散至全身。经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗,时年6月渐起好转,去年全年未作。怎料今年甫一入夏,又先从额头,继则脸颊、颈部至全身出现红疹,瘙痒难耐,遇热则趋重,纳凉则势缓。再经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗,仅可暂缓痛苦,皮疹反似报复式爆发,日趋扩散严重。8月中旬起,不仅头面躯干部,双手亦开始起皮脱屑。皮疹一茬茬新旧继起,瘙痒剧烈,难以忍受。该家长听闻患儿同学纪某春季病湿疹,经笔者用5剂汤药治疗后,即起顽疴,自觉两儿病情相仿,故特慕名求治。刻诊:患儿头面、颈部、躯干均散在红色皮疹,大小不一,部分融合成片状。双手红疹满布,几无完肤,瘙痒不停揉搓,且蜕皮严重,糙如树皮。伴喷嚏、流涕,咽后壁见有脓性分泌物附着。舌红,苔黄垢腻,脉滑数。患儿同学纪某所用之方即黄连茯苓汤。今春以来,此方于证用之甚验。故该患儿来时,笔者自以为用黄连茯苓汤加味一挥而就,兼顾患儿鼻鼽表象,加了藿香、苍耳子、辛夷、白芷。处方:川黄连9克, 赤茯苓10克,麦门冬10克,车前子9克,细通草7克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,广藿香9克,炒苍耳子6克,辛夷花9克,香白芷9克,生姜片3克,大红枣5克,4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。二诊(2016年9月30日):患儿药后诸症无明显改观。今日恰值病案一赵某亦来复诊,二者同病同方均未显效。鉴于与病案一中赵某病情相似考虑,于原方去藿香,减辛夷花为6克,嘱续服4剂,以观后效。三诊(2016年10月6日):患儿母亲扬声絮叨:“不是说某某5剂中药就好了吗,我们都吃了快有10剂了,怎么一点儿也不管用?”患儿母亲反复其辞,不厌不倦,弦外之音,疑前所闻夸饰。恰病案一中赵某亦来复诊,述春季效神而刻下无效情状。遂将两儿同用升明汤加味。处方:紫檀木10克,炒车前10克,青皮10克,清半夏9克,生熟枣仁各30克,白残花10克,炙甘草9克,炒苍术6克,辛夷花6克,香白芷6克,生薏苡仁15克, 生姜片3克,4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。四诊(2016年10月13日):患儿于病案一中赵某之后不约而至,前已知晓赵某药以中病,自亦急盼此儿症得稍减。速查患儿头面、颈部等裸露处皮疹,肉眼几乎不见。双手皮疹蜕皮净尽,虽仍可见皮疹印迹,但红色明显浅淡。其母称诉,患儿近日几乎不感瘙痒,喷嚏、流涕症状也明显减轻。刻察患儿舌苔仍较厚腻,脉滑数。嘱当一鼓作气,以固疗效,上方略作增损,再进4剂。处方:紫檀木10克,炒车前9克,小青皮9克,清半夏9克,生熟枣仁各20克,白残花10克,炙甘草9克,炒苍术9克,辛夷花9克,香白芷9克,生薏苡仁15克,生姜片3克,4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。五诊(2016年10月21日):患儿瘙痒未作,鼻鼽无犯,双手红疹也见消退,几已痊愈,大功告成。嘱原方续服5剂善后。分析与讨论案一患儿赵某,同属一人,时差半岁。何以前用丙申天干方黄连茯苓汤显效,今则无效?何以改用丙申地支方升明汤,则又速效?患儿首诊时,正值丙申初之气客气少阴君火加临时段,乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发,南方罕见降雪,进入丙申年,气温持续偏低。《素问遗篇》谓:“丙申、丙寅,水运太过,先天而至,君火欲降,水运承之,降而不下,即彤云才见,黑气反生,暄暖如舒,寒常布雪,凛冽复作。”今年年初的气候正符合这一特点。少阴君火降而不下。缪问注《三因司天方》云:“所谓寒盛火郁之会也。”土气来复,黄连茯苓汤利水清热,方机的对,自然如鼓应桴,应手辄痊。时过半年,更无复作,且气血有增,体质渐强。然至9月,案一病例再度发作,同人同病,沿用验方,本为常理,孰知验方不验,瘙痒难止,更如火上浇油,新疹频发,不从运气探究,无从解释。盖岁前为治,时正乙未丙申气交转化之初,寒甚火郁,患者皮疹细小,出脓水较重,种种俱水湿郁热见端,故黄连茯苓汤投之辄效。仲秋再发时,经8月高温,原上半年被遏之火已郁发,又值下半年在泉之气厥阴风木,火淫风胜,故患儿皮疹流水不明显。黄连茯苓汤义以寒凉立法,利水为要,以寒凉渗泄,关门留寇,郁闭其热,安得不重反轻耶?龙砂医家缪问在《三因司天方》中释升明汤曰:“是岁上为相火,下属风木。正民病火淫风胜之会也。枣仁味酸平,《本经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴,生用则清胆热,故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒,以泻肝家之热。司天在泉,一火一风,咸赖乎此。紫檀为东南间色,寒能胜火,咸足柔肝,又上下维持之圣药也。风木主令,害及阳明,呕吐、疟、泄,俱肝邪犯胃所致。蔷薇为阳明专药,味苦性冷,除风热而散疮疡,兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜,平肝和胃,散逆止呕。甘草缓肝之急,能泻诸火。平平数药,无微不入,理法兼备之方也。”是以案一,虽则同人同病湿疹,怎奈此一时彼一时,焉可一味株守原方。匪或星移物转,据气立方,废黄连茯苓而易升明,不能更得如是神效,而十剂即瘥矣。案二患儿王某与纪某,同病湿疹,不能以同方治愈,而与案一同时由升明汤一方获效,为同病异时异治又得一佐证。《黄帝内经》曰:“审察病机,勿失气宜,此之谓也。”同一湿疹,而法有不同如此,五运六气之于万物造化,岂语言所能推赞哉。

陈无择《三因方》黄连茯苓汤,本为六丙年岁水太过,寒气流行、水胜土复所立之方,而细细玩味文中二则病案,一成人,一小儿,发病时、加重时、迁延时、就诊时,都不离少阴君火。细读龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解,缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”,方义之“专利水清热”,则黄连茯苓汤之治少阴君火病机,不言自明矣,故用之多效。

乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症,甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端,笔者学用紫菀汤、备化汤等乙未年运气方于儿科临床,亦每获奇效。2016进入丙申年岁首,连遇两则首诊失治的湿疹病案,去年临床常用多效之方,今却全然无效,百思莫解。困顿之下,试用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤,不意药到病除,拨云见日。现将此二则病案记录于下,附加个人浅薄心得,以期抛砖引玉,通过讨论,加深对黄连茯苓汤和三因司天方临床应用的认识。

病案一

赵某,男,59岁。2016年2月11日初诊。

患者全身皮疹伴瘙痒两年。两年内,患者先后反复数次门诊、住院治疗,静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数,外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂,甚至形成静脉点滴激素依赖,亦曾多方问诊于中医,服中药近百剂,但均无明显效果。因听闻笔者治愈小儿顽固性湿疹,遂来儿科门诊求治。刻诊患者全身密集黄豆大小红斑、丘疹,背部尤重,表面多有溃破及大量鳞屑附着,抓痕明显,全身皮肤干燥、脱屑,瘙痒剧烈,入夜尤甚,辗转难眠。舌暗红,苔黄厚腻,脉滑。诊断:湿疹。

笔者尝读顾植山教授临证医案,凡症见风疹燥痒者,喜用当归饮子加味,窃闻同门临证摹仿,皆多速奏功。笔者去年师法学步,收效甚著,未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉,不禁暗喜,此非为营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属?自谓成竹在胸,便从容遣方,期覆杯而愈。

处方:西当归15克,干生地15克,北口芪15克,炒白术15克,大川芎15克,白蒺藜15克,西防风15克,制首乌12克,荆芥穗12克,生甘草9克,紫草根10克,土茯苓12克,粉丹皮6克,薏苡仁15克,5剂,每剂水煎成300毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

二诊(2016年2月16日):患者述皮疹继有新萌,此起彼伏,诸症一如既往,未见逆转,且近日腹胀不适,大便失调。笔者闻已便惑,当归饮子,屡试不爽,为何此例竟无寸功,莫非辨证失当?

细察患者新疹略带水泡状,舌苔较前更加厚腻,脉滑数,酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方,惴惴然以期改观。

处方:广藿香10克,苏叶梗(各)10克,川黄连6克,白僵蚕10克,净蝉衣10克,干生地30克,川厚朴10克,制苍术10克,薏苡仁30克,绵茵陈15克,西升麻10克,炒枳壳10克,炙甘草10克,嫩青蒿(后下)15克,5剂,每剂水煎成300毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30克,日1剂,煎汤放凉冷敷患处一日数次。

三诊(2016年2月22日):患者仍述症状如故,唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果,夜间瘙痒转为阵发,虽能勉强入睡,但痒甚时仍有惊醒,一夜数次。常规辨证,内服上方,似亦无功。

正愁眉不展时,忽忆顾植山教授讲座中曾述及,北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好,但金元以后,用圣散子方多无效,当时刘完素的解释是“此一时,彼一时,奈五运六气有所更,世态居民有所变”。前用当归饮子有效,今则无效,难道也是此一时彼一时?

又再详加问诊,患者2014年(甲午)2月初起皮疹,是岁少阴君火司天;2015年(乙未)5月后明显加重,时恰值二之气少阴君火客气加临;此时就诊,又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云:“谨守病机,各司其属。”此患皮疹瘙痒,病机十九条云“诸痛痒疮,皆属于心”。张介宾《类经·疾病类·一》注曰:“热甚则疮痛,热微则疮痒。心属火,其化热,故疮疡皆属于心也。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设,尤适用于丙申年“少阳在上”,“寒盛火郁之会”(见龙砂医家缪问有关黄连茯苓汤之方解)。

道理虽通,但疗效究竟何如,未见临床实例,心中无底,蹀躞不下。然既无方可用,抱着不妨一试的想法,遂处方如下。

处方:川黄连10克,赤茯苓12克,麦门冬12克,车前子(包煎)10克,细通草10克,炙远志10克,法半夏10克,淡黄芩10克,生甘草10克,薏苡仁30克,广藿香10克,制苍术10克,建泽泻6克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成300毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

四诊(2016年2月27日):患者喜述几无新疹出现,瘙痒明显减轻,发病加重至今年余,首次一觉天明。药既中的,遂守方再进,予上方续服5剂。

2016年2月29日电话随访,皮疹大部分结痂,瘙痒症状大为减轻。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望,斩获首功,消其痌瘝,长吾志气!

病案二

赵某,男,3.5岁。2016年2月19日初诊。

患儿全身皮疹伴瘙痒两年余。患儿自2013年9月起全身散在皮疹,随年龄增加,不轻反重。两年多来,去过多家西医院求治,反复住院治疗,效果不显。目前除外涂各种药膏暂时可缓解剧烈瘙痒外,即使激素冲击治疗亦无法控制病情发展。患儿家长哭诉,患儿自皮疹后几未进食过任何蛋白质,肉蛋奶等对此患儿皆属奢望。因多方求治西医无效,似已无处寻药,今首次就诊中医,虽对中医中药将信将疑,但见患儿每日之痛苦,实属无奈,只得一试。

刻诊患儿面色萎黄,身形瘦小,全身散发大小红斑、丘疹,部分融合成片。表面因搔抓多有溃破,流脓流水,瘙痒剧烈。双手最为严重,多处溃破,几无完好皮肤。指缝、甲缝亦有皮疹渗出脓水,十指指甲全部增厚、变形,甲板浑浊如同灰指甲(笔者于初心头颇为疑惑,此儿时年尚幼,何染如此严重之灰指甲?因好奇问及家长,方知经多家三甲西医院多次检查并检测确诊,此并非灰指甲,正乃严重湿疹所致)。舌暗红,苔薄黄腻,脉濡数。察患儿刻下证候舌脉,处当归饮子加味,似无不当。因而故技重施,信手拈来。

处方:西当归12克,干生地15克,北口芪9克,杭白芍15克,大川芎9克,白蒺藜15克,西防风15克,制首乌9克,荆芥穗9克,生甘草9克,广藿香12克,土茯苓12克,炒白术12克,制苍术9克,建泽泻6克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

二诊(2016年2月24日):患儿皮疹渗出及瘙痒几无改观,搔抓不停,不思饮食,舌尖红赤,舌苔较前稍厚腻,略黄,舌中部尤为明显,脉濡数。

当归饮子治疗风疹瘙痒一向神效,此患儿已是近日来第二例用之无效的病案,家长对中医中药本抱偏见,如今也未见效,似更增疑虑。当时,案一赵某已经三诊开了黄连茯苓汤,然尚未四诊,疗效未知,但对该方在理论上已经有了印象。于是耐心询问,患儿2013年(癸巳)9月发病,时值四之气客气少阴君火加临,《圣济总录》谓“气与运同,灼化所居,湿热相搏”;2014年(甲午),少阴君火司天,“少阴之化热,若热淫所胜,即怫热至,火行其政,民病皮肤痛,……甚则疮疡胕肿”;2015年(乙未),岁运少商金,火乘其敝,“宜以苦燥之温之,甚者发之泄之,不发不泄,则湿气外溢,肉溃皮坼,而水血交流”。抑或此正该患经久难治,迁延至今,不轻反重之因?此偶然耶,必然耶?

此时就诊,恰值丙申初之气客气少阴君火加临时段,于是再予黄连茯苓汤一试。不求应手辄痊,但愿减其苦痛。

处方:川黄连9克,赤茯苓10克,麦门冬10克,车前子(包煎)9克,细通草9克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,生麦芽9克,春砂仁6克,薏苡仁15克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

三诊(2016年2月29日):患儿皮疹大部分结痂,瘙痒明显减轻,患儿已不再搔抓。家长更是喜极而泣,不知如何表达。

彼时,案一赵某已经四诊,其既数剂收功,此儿获效自当不疑。上方已然见功,理应守方,酌加芳香化湿之广藿香6克,再服5剂,以固疗效兼运脾开胃。

2016年3月2日电话随访,家长喜述皮疹结痂,渐与周边正常皮肤平复,几无瘙痒,肤色渐变,明显向正。

分析与讨论

陈无择《三因方》黄连茯苓汤,本为六丙年岁水太过,寒气流行、水胜土复所立之方,而细细玩味此二则病案,一成人,一小儿,发病时、加重时、迁延时、就诊时,都不离少阴君火,此何故哉?笔者请教了顾植山教授,细读了龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解:“岁水太过,寒气流行,邪害心火。此而不以辛热益心之阳,何耶?按六丙之岁,太阳在上,泽无阳焰,火发待时。少阴在上,寒热陵犯,气争于中。少阳在上,炎火乃流。阴行阳化,皆寒盛火郁之会也。故病见身热,烦躁,谵妄,胫肿,腹满等证,种种俱水湿郁热见端。投以辛热,正速毙耳。丙为阳刚之水,故宗《内经》气寒气凉,治以寒凉立方,妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降,寒能胜热者,平其上下之热。更以黄芩之可左可右,逐水湿清表里热者,泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻,专疗浮肿。车前色黑,功达水源。甘草为九土之精,实堤御水,使水不上凌于心,而心自安也。心为君主,义不受邪,仅以远志之辛,祛其谵妄,游刃有余。心脾道近,治以奇法也。但苦味皆从火化,恐燥则伤其娇脏,故佐以麦冬养液保金,且以麦冬合车前,可已湿痹,具见导水功能。土气来复,即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙,岂思议所可及哉。”

缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”,方义之“专利水清热”,则黄连茯苓汤之治少阴君火病机,不言自明矣。笔者自忖:临床每遇难治之证,常法常方,百无一效,然施以运气方,不出数剂辄愈,前乙未年之紫菀汤、备化汤如是,今丙申之黄连茯苓又复如是,五运六气之高妙,“岂思议所可及哉!”(

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